NTG: neoplasia pouco conhecida é tema de congresso

Danielle Kiffer

A neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é uma doença com nome complicado e pouco conhecida, mas, nos últimos anos, tem feito muitas vítimas. Dados estimam que 20 mil mulheres por ano, no mundo, precisem de quimioterapia e este número pode chegar a 40 mil, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS). Como, apesar disso, ainda há pouca informação entre profissionais, até sábado, 22 de agosto, realiza-se o XI Congresso Brasileiro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional, no Auditório da Amil (Avenida das Américas 4.200, Bloco 3), na Barra da Tijuca. O evento, bianual, conta com o apoio da FAPERJ, e é voltado para a capacitação e treinamento de médicos e profissionais de saúde, de maternidades estaduais e municipais. Nele, especialistas da área relatam progressos, narram dificuldades e mostram alternativas de tratamento.

Segundo o médico Paulo Belfort, presidente da Sociedade Brasileira de Neoplasia e um dos organizadores do congresso, o maior problema da doença no Brasil, cujo nome popular é mola, é a falta de informação e especialização entre profissionais da saúde e a ausência de divulgação e esclarecimento junto à sociedade. “Muitas pessoas jamais ouviram falar de gravidez molar, muito menos de neoplasia trofoblástica. Os médicos, de uma maneira geral, e os obstetras e ginecologistas, em particular, julgam a doença rara, e dela pouco ou quase nada entendem. Na verdade, trata-se de uma doença social frequente, de fácil diagnóstico. Profissionais despreparados geralmente perfuram o útero da paciente em curetagens repetidas e quase sempre desnecessárias, retiram os ovários de mulheres jovens (os ovários tornam-se císticos, volumosos, em cerca de 40% a 50% dos casos) e não sabem como sistematizar o acompanhamento da doença”, afirma.

Para apresentar o cenário mundial da neoplasia, um dos mais importantes participantes do congresso é o professor Ernest Kohorn, da Universidade de Yale, nos Estados Unidos, diretor da International Society for the Study of Trophoblastic Disease (ISSTD) e um dos maiores oncologistas clínicos em atividade. Em parceria com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo) e a OMS, ele analisa a experiência de todos os centros de referência de neoplasia trofoblástica do mundo e sistematiza a classificação, nomenclatura, regimes de tratamento e tudo que diz respeito à doença.

No Brasil, segundo o médico Paulo Belfort, um dos grandes entraves para o correto tratamento da NTG é a falta de mais centros de referência. “As pacientes, fora dos centros universitários, têm que pagar por todos os exames necessários. Grande parte mora em municípios distantes no Rio, e, por isso, muitas abandonam o acompanhamento e o tratamento por falta de dinheiro até para o transporte. Além disso, tenho visto que na maioria dos hospitais do estado, quando a neoplasia é diagnosticada, simplesmente se faz o esvaziamento uterino e o material obtido não é enviado para biópsia.”

Segundo Belfort, o único centro de referência em neoplasia trofoblástica no Rio de Janeiro, desde 1960, é a 33� Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia, da qual ele é diretor e idealizador. Até 2008, Belfort já atendeu e tratou de, aproximadamente, 4.290 pacientes. “Anualmente, em nosso centro de referência, são matriculadas 250 novas pacientes. Deste número, foi constatado que 43% dos casos eram de mulheres que vivem na capital do estado, enquanto 57% provinham de outras cidades: Baixada Fluminense, 50%; Região dos Lagos, 18%; Niterói e adjacências, 12%; e Médio Paraíba, 5%.

A neoplasia trofoblástica gestacional é um tumor maligno que se origina de qualquer tipo de gravidez,  provocando a formação da placenta no útero, no lugar do feto. Pode também ocorrer de forma parcial, quando a mulher chega a gerar um feto, que geralmente morre entre a 8� e a 10� semana. De acordo com Belfort, a mola parcial cura-se espontaneamente em cerca de 90% das vezes. Quando não tratada, pode evoluir para mola invasora, que penetra na musculatura uterina. Em cerca de 30% dos casos, a doença pode ainda sofrer um processo de malignização.

Os fatores de risco são maiores em mulheres de classes sociais mais baixas, devido à alimentação deficiente, com baixo consumo de proteínas e de vitaminas – principalmente a vitamina C –, em mulheres asiáticas, africanas, latino-americanas e índias, ou com menos de 16 anos e com mais de 35. Mulheres com antecedente de gravidez molar também têm mais riscos de desenvolver a doença novamente.

Centro de Referência Hospital da Mulher Heloneida Studart

Centro de Referência está sediado no Hospital da Mulher Heloneida Studart, Av. Automóvel Club S/N - Vilar dos Teles - São João de Meriti. Este Centro é dirigido pelo Prof. Paulo Belfort que tem se dedicado, durante décadas, ao atendimento das pacientes portadoras desta afecção, além de haver escrito livros e numerosos artigos sobre o tema.

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Bem-vindos ao site que irá explicar tudo acerca da Neoplasia Trofoblástica Gestacional, comumente conhecida como mola ou gravidez molar

Este Centro é dirigido pelo Prof. Paulo Belfort (vide foto) que tem se dedicado, durante décadas, ao atendimento das pacientes portadoras desta afecção, além de haver escrito livros e numerosos artigos sobre o tema.

Este texto é destinado a médicos, pacientes e a todos que desejarem saber o que é Neoplasia Trofoblástica Gestacional. A elaboração e o patrocínio desde site são do Instituto Roy Hertz, organização não governamental, sem fins lucrativos, de utilidade publica estadual (Lei n° 4.732, de 21 de março de 2006) e do Hospital da Mulher Heloneida Studart - Enfermaria 33 da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro.

1. O que e NTG?

Enfermaria 33 da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro
CENTRO DE NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
RIO DE JANEIRO / BRASIL

INTRODUÇÃO
Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) são blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) que apresentam crescimento anárquico, do ponto de vista histopatológico e suscetíveis a exibir alterações degenerativas no estroma. É característica mais conspícua das neoplasias trofoblástica gestacionais, a de apresentar marcador biológico – hormonial – a fração beta das gonadotrofinas coriônicas humanas (β hCG).
Conquanto frondosa a literatura acerca do diagnóstico de NTG, numerosas instituições têm se dedicado em buscar novos meios de efetuar-se essa etapa fundamental na terapêutica. Emergiu, a partir daí técnicas que vão desde os conhecidos exames anatomopatológico, passando pela imagem ultra-sonográfica até a avaliação da ploidia tumoral do DNA, quer determinada pela Citometria de Fluxo, quer pela Citometria Digital, como um importante instrumento a diagnosticar as neoplasias trofoblásticas gestacionais, além de monitorar a resposta terapêutica aos diversos tratamentos propostos para a NTG.
Entretanto, sendo clínica e praticamente inexeqüível, em nosso meio, a aplicação do diagnóstico citogenético e em muitos lugares até mesmo patológico da NTG, cumpre ressaltar a importância dos aspectos clínicos enquanto excelente ferramenta para o diagnóstico da NTG, que conta tão somente com o tirocínio clínico do trofoblasta aliado a uma minuciosa anamnese das pacientes com gestações molares.
Uma vez efetuado o diagnóstico de NTG, mister que a conduta seja o encaminhamento da paciente para os centros de referência no tratamento desta doença. Nesses centros, com uma atualização constante acerca destes blastomas, novas condutas são implementadas mediante o estadiamento clínico proposto para a doença, consoante os mais modernos conceitos de acompanhamento sintomatológico, modo de esvaziamento uterino, dosagem de gonadotrofinas, além da preocupação com o futuro reprodutivo das pacientes molares e de suporte psicológico trazendo um enfoque muito mais holístico no seguimento, fatores estes que dificilmente encontrar-se-ão, com excelência, em hospitais que não os de referência.
Belfort avalia que “a Neoplasia trofoblástica gestacional deveria ser considerada, de fato, problema social tal a sua prevalência no Brasil e no mundo subdesenvolvido, ao trazer para a família e sociedade problemas de tal envergadura que somente as instituições seriam capazes de absorver e de resolver. É a realidade, entretanto, bem diversa, vez que as instituições ignoram ou desconhecem a patologia e a sociedade em absoluto se sensibiliza com o drama individual”.
Por fim, e mediante o exposto, a magnitude deste tema está em ser a Neoplasia Trofoblástica Gestacional uma afecção freqüente em nosso meio, de fácil diagnóstico, porém muitas vezes diagnosticada, tratada e até acompanhada de maneira incoerente quando fora de centro especializados, causando sofrimento às pacientes já tão sensibilizadas por sua doença e fracasso gestacional, interferindo em sua libido, em seu potencial reprodutivo futuro e, quando não, levando à morte.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

As molas hidatiformes constituem alteração de interesse simultaneamente clínico e epidemiológico, mercê das complicações de amplo espectro a elas associadas, indo da doença trofoblástica residual ao coriocarcinoma e por estarem vinculadas a diversos e singulares fatores etiológicos.

Histórico
A neoplasia trofoblástica gestacional remonta7 à época helênica da Medicina. Pelos idos de 140 a.C. Hipócrates e seus discípulos faziam alusão às vesículas eliminadas por determinadas mulheres.
Foi, entretanto Aécio de Amida (232 – 365 d.C.), que, no século VI, objetivamente descreveu a mola hidatiforme rotulando-a de hydrops uteri.
Ambrósio Paré (1539 – 1590) pensou que cada vesícula eliminada fosse um pequeno embrião.
Por ocasião do fim do século XVIII e início do século XIX, J. A. Goze lançou a hipótese sobre a teoria parasitária da mola hidatiforme ao estudar o útero de uma lebre prenha e cheio de parasitos, fez analogia à mesma causa para a mola humana, levando Croquet, em 1812, a classificar as hidátides no sistema zoológico como “Acephalocystes racemosa”.
Coube a Félix Jacob Marchand em 1895 a comprovação de que a mola hidatiforme originava-se exclusivamente do trofoblasto e não da decídua ou do estroma.
A primeira observação objetiva da malignização da mola hidatiforme foi dada por Sänger, em 16 de julho de 1888, comunicando o fato à Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Leipzing.
No contexto brasileiro, não pode ficar à parte a implantação do primeiro do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional brasileiro pelo Prof. Paulo Belfort, coordenador do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional, cujo trabalho, dedicação e conhecimento o fizeram referência internacional nestes blastomas.

Formas clínicas
Em 1977, Vassalikos, Riotton e Kajii de Genebra, Suíça fizeram a comunicação original da descrição de duas formas clínicas de mola hidatiforme: “parcial” e “completa”, suscetíveis a ser identificadas por seus aspectos anatomopatológicos, citogenéticos e evolutivos.
Assim descrevem, os autores, as peculiaridades das duas molas.
MOLA PARCIAL
Macroscopia. Caracteriza-se pela presença de pequenas vesículas hidrópicas de até 5mm, porém, em alguns exemplos quando a prenhez evolve até a sua metade, alcançam até 20mm. Em meio a essas vesículas há tecido trofoblástico normal, existência de feto e/ou âmnio, conforme mostra a Figura 1.




Figura 1. Aspetos macroscópicos da mola parcial. Observar vesícula na placenta junto com embrião e anexos. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Histopatologia. As vilosidades hidrópicas exibem hiperplasia moderada, sem anaplasia celular. São sistematicamente evidenciadas vilosidades normais nas quais, quando preservadas, está consignada a presença de vasos, como mostra a figura 2. Não faltam, de hábito, fragmentos de membrana. Funcionando a circulação vilosa encontramos nos vasos sangue fetal nucleado.

Figura 2. Aspetos microscópicos da mola parcial. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Citogenética. Predomina casos com anomalia cromossomial incluindo trissomias, triploidias e tetraploidias.

MOLA COMPLETAMacroscopia. Feto, cordão e membrana sempre ausentes. As vilosidades de primeiro trimestre medem entre 1 e 8mm de diâmetro e aquelas de segundo trimestre, entre 1,5 e 20mm não sendo jamais anotada a presença de vilosidades normais.


Figura 3. Macroscopia da mola completa. Observar as vesículas hidrópicas de permeio à placenta. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Histopatologia. O trofoblasto – sincício e citotrofoblasto – mostra acentuada e sistemática hiperplasia com anaplasia celular. Vêem-se, em certos exemplos, vilosidades atróficas e hiperplasia trofoblástica discreta. Excepcionalmente evidenciam a presença de capilares e, nesses raros casos, os vasos semelham àqueles existentes nas vilosidades de ovos muitos jovens. Quando presentes vasos, neles nunca se visualizam glóbulos vermelhos fetais nucleados. Quando preservado, o estroma da vilosidade semelha mesênquima imaturo. A presença de fragmentos de âmnio e notada.



Figura 4. Microscopia da mola completa. Notar áreas de cisternas centrais que ocupam quase toda a intimidade do trofoblasto avascular. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional
Citogenética. O cariótipo é usualmente feminino: 46XX, raramente 46XY.

Sintomatologia

As manifestações clínicas nas duas variedades de mola são essencialmente semelhantes. Discrepam pela intensidade de sinais e sintomas a mola parcial exibindo-os de forma atenuada e pela presença de feto, que pode estar vivo ou morto. São repassados em revista, a seguir, os principais elementos que denunciam a mola hidatiforme.

Sangramento vaginal.
É quase constante, podendo acompanhar-se ou não de dor tipo cólica sendo, entretanto, indolor maioria das vezes.Esteve presente em 97% dos casos relatados por Goldstein & Berkowitz9, em 89% dos 320 casos estudados por Curry10 et al., em 94% dos 200 casos acompanhados por Kohorn e em 99% dos 134 casos estudados por Belfort et al.
Inicia-se, pelo geral, entre a 4ª e a 16ª semana de amenorréia, em mais de 95% das pacientes. Entre um e outro episódio hemorrágico elimina-se secreção serosa clara, de odor sanioso, decorrente da liquefação dos coágulos intra-uterinos.
Em raras oportunidades, vesículas podem ser eliminadas, o que selará o diagnóstico. Goldstein & Berkowitz referem que 28% de suas pacientes apresentaram valores de hemoglobina inferiores a 10g. Com efeito, se o sangramento for prolongado e repetido, poderá levar a paciente a quadro de anemia e, eventualmente, de choque.

Aumento de volume uterino.
Mostra-se o útero grande para a idade gestacional na mola completa, em cerca de 23% dos casos. Na mola parcial é predominantemente, pequeno para a idade gestacional, salvo quando houver feto vivo em evolução.
Para que o útero seja considerado maior que o esperado para o período de amenorréia de vê ter volume correspondente a mais de 4 semanas de idade.
O excessivo volume da matriz é considerado fator de risco na evolução pós-molar.

Hiperêmese.
Costuma ser descrito como um dos sintomas mais freqüentes da mola conquanto haja estado presente em apenas 32% dos casos estudados de Goldstein & Berkowitz9 e em 32% daqueles de Kohorn. Decorre de intensas alterações endócrinas, sendo comum a presença de náuseas e vômitos incoercíveis levando a paciente ao emagrecimento e desidratação.

Toxemia precoce.
É também descrita como sinal clássico da prenhez molar. Mostrou-se em 27% das pacientes de Goldstein & Berkowitz e em 12% das pacientes de Curry et al. É infreqüente exibir-se a tríade sintomática: hipertensão, edema e proteinúria devendo-se o fato, talvez, ao diagnóstico precoce da mola e ao surgimento tardio da manifestação toxêmica. Não obstante, quando presente no início da gravidez, notadamente se acompanhada de perda sangüínea, deve suscitar, de imediato, o diagnóstico de mola.

Cistose ovariana.
Uni ou bilateral, conforme mostra a figura 5, é resultante da estimulação de hCG sobre a teça dos ovários, . Esteve presente em 20% dos casos de Kohorn, sendo, entretanto, mais freqüente na experiência de Goldstein & Berkowitz e outros. Sua incidência é mais baixa nos casos de mola parcial, muito embora haja tendência a encontrá-la com maior freqüência quando a propedêutica incorpora a ultra-sonografia.
Devido à presença mediana do útero volumoso, torna-se difícil a identificação dos cistos, assim à palpação abdominal como ao exame pélvico. Santos Ramos et al. (cit in Hill) conseguiram discernir ultra-sonograficamente os cistos tecaluteínicos dos ovários em aproximadamente 14% das neoplasias trofoblásticas gestacionais, quando em exame clínico conseguira identificá-la em apenas 10% das pacientes. Conseqüentemente, o exame ultra-sonográfico torna-se indispensável para monitorar a cistose ovariana e acompanhar a sua involução espontânea, fato que naturalmente ocorre após o esvaziamento uterino.

Figura 5. Cistose ovariana. Peça retirada em virtude de uma torção ovariana unilateral. Perceber a natureza dos cistos ovarianos gigantes no pormenor à direita. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional .


Diagnóstico
Poderá ser tanto clínico ou proveniente do auxílio de exames complementares.
Diagnóstico ClínicoO diagnóstico clínico deve ser sempre priorizado sobre os demais uma vez que leva em conta apenas o tirocínio do médico, hoje tão subjugado às modernas técnicas de diagnóstico através de propedêutica que, não obstante sua importância, deve ser complementar, como o próprio nome o diz.
O diagnóstico clínico deve ser feito mediante a anamnese e o exame obstétrico.
A história clínica deve buscar amenorréia, ausência de movimentos fetais, hemorragias e sangramentos indolores intercalados por corrimento branco ou amarelados, com cheiro forte, conseqüência da ruptura de uma ou mais vesículas, crescimento acentuado do útero, eliminação de vesículas, sinais e sintomas de toxemia e hiperêmese gravídica.
Levando em consideração a característica da hemorragia, temos que esclarecer uma certa variedade na sua manifestação. Nos cinco primeiro meses, pode aparecer como um tipo de “borra de café”, tornando-se, em seguida, abundante a tal ponto podendo até causar queda da pressão arterial, embora em geral a hemorragia seja pouca e persistente, durante dias, semanas ou meses. Quando se aproxima a fase de expulsão da mola, o sangramento pode se tornar abundante.
No exame obstétrico deverá ser realizada inspeção onde se espera encontrar ausência de movimentos fetais nos casos de mola completa, possíveis de perceber nos casos raros de mola e feto normal; na palpação, a indicação molar seria o útero grande para a idade gestacional, com consistência amolecida, ausência de contrações de Braxton-Hichs, ausência de partes fetais, contorno uterino uniforme, rechaço negativo e ovários muitas vezes aumentados e sensíveis.
A ausculta mostrará ausência de batimentos cardiofetais, mesmo com auxílio de sonar doppler, exceto nos casos de mola embrionada. No toque vaginal, por fim, chama a atenção a formação precoce do seguimento inferior e o amolecimento da cérvice, a zona cervical apresenta-se pastosa e o fundo de saco anterior torna-se proeminente, percebe-se a cistose ovariana como abaulamentos laterais ao útero, doloroso à pressão.

Diagnóstico laboratorial
A presença de gonadotrofina coriônica na urina e no plasma das pacientes com NTG, produzida pelo trofoblasto, associada à ausência de batimentos cardíacos do feto na mola completa, a sintomatologia descrita e as imagens características proporcionadas pela ultra-sonografia, selam o diagnóstico.
Na mola parcial, ao revés, a identificação precoce, antes do esvaziamento uterino, é omitida em cerca de 90% das pacientes ao se confundir com o abortamento retido ou o incompleto.
É a dosagem de hCG fundamental assim para comprovar o diagnóstico como no acompanhamento pós-molar.
Atualmente a dosagem é feita pelo método de quimioluminescência automatizada que detecta teores muitos baixos do hormônio, imperceptíveis quando usados métodos biológicos e imunológicos.
Utilizando esse método de leitura sensível e específico para a dosagem das gonadotrofinas, consegue-se caracterizar a presença da fração beta, frustrando-se, assim, reação cruzada com o LH hipofisário.
Experiência do Centro Brewer de Doença Trofoblástica com o seguimento de 741 pacientes, mediante dosagens seriadas de βhCG, mostrou haver regressão espontânea do hormônio em 596 (80,8%) pacientes. Entre essas ocorreu negativação no 10º dia após esvaziamento uterino em 1,8%, entre 31 e 30 dias em 20,8%, entre 31 e 60 dias em 42,8% e entre 61 e 170 dias em 34,6%. Cumpre salientar que as 20% das pacientes apresentaram níveis elevados de βhCG após 60 ou mais dias de esvaziamento uterino, sugerindo a presença de tecido trofoblástico funcionante. Somente 10% das pacientes com níveis elevados a 60 dias desenvolveram posteriormente mola invasora ou coriocarcinoma.

Diagnóstico Ultra-SonográficoHavendo sangramento no primeiro trimestre de gestação, solicitar, sistematicamente, exame ultra-sonográfico.
É, na atualidade, segundo Tourinho, a ultra-sonografia o método propedêutico mais prático e eficiente para confirmar o diagnóstico de neoplasia trofoblástica. Demais de oferecer subsídios iconográficos, alguns típicos, o método mostra-se de grande utilidade, também, no diagnóstico da cistose ovariana e no acompanhamento de sua regressão espontânea, na visualização dos processos infiltrativos miometriais e das metástases de alguns órgãos abdominais, do fígado em especial.
Os elementos sonográficos que caracterizam a neoplasia devem ser buscados no útero e em outras estruturas, não havendo, de hábito, alterações significativas e típicas antes da 31ª de amenorréia. Os achados nessa fase são freqüentemente interpretados como restos ovulares, abortamento retido ou ovo anembrionado. Há relatos que após três semanas de evacuação de útero com um mínimo de área com padrão ecogênico central sem vesículas visíveis, tem-se como método de diagnóstico precoce de invasão miometrial (doença trofoblástica invasiva) a dopplerfluxometria colorida.

Mola CompletaNa sua expressão típica, a mola hidatiforme se caracteriza pelo útero grande para a idade gestacional, exibindo na cavidade numerosos ecos amorfos aos quais, de entremeio, misturam-se formações arredondadas, anecóicas, de tamanho variado, indicativas das vesículas. São as vesículas, no curso do primeiro trimestre, pequenas (2mm na 8ª semana) pelo que passam, maioria das vezes, despercebidas, tornando-se progressivamente maiores (10mm ou mais em derredor da 18ª semana) e, em conseqüência, de fácil demonstração, conforme mostra figura 6. Sangue acumulado na cavidade uterina, resultante de hemorragia, pode imprimir modificações no quadro sonográfico descrito.

Figura 6. Ultra-sonografia de mola completa. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.

Mola ParcialOs seguintes achados sonográficos na mola parcial são relatados na literatura e sancionados pela experiência: placenta extensamente aumentada; espaços císticos no seu interior; cavidade amniótica que tanto pode estar vazia, como conter ecos fetais ou então albergar concepto vivo, porém, com retardo de crescimento. Diversas e óbvias malformações fetais têm sido encontradas na mola parcial, susceptíveis de diagnosticadas ultra-sonograficamente.

Figura 6. Ultra-sonografia na mola parcial. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.

Mola Invasora
A mola invasora penetra no miométrio sendo a invasão passível de diagnosticada ultra-sonograficamente. Kobayashi e Viggiano et al descrevem as lesões intramurais como estrutura arredondada, de tamanho variável, de paredes bem delimitadas, fortemente eco-refringente e com uma área central também de tamanho variável, sonolucente. Chamam tais lesões, pela similitude “olho de coruja”. Encontra-se na intimidade do miométrio de útero aumentado e sub-involuído.

Figura 8. Ultra-sonografia de mola invasora. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.


Conduta na mola hidatiforme
Identificada a NTG cumpre, quase instantaneamente, proceder ao esvaziamento uterino que melhor será feito mediante vácuo-aspiração, mostarda na figura 9. Tal procedimento é quase destituído de risco de perfurar a matriz como de propiciar embolização do tecido trofoblástico, particularmente quando monitorado ultra-sonograficamente. Completada a aspiração é de boa norma realizar-se raspado-biópsia do endométrio a fim de obter informação histopatológica da reação do hospedeiro à ação invasora do trofoblasto.
Figura 9. Vácuo-aspiração.

As frações de tecido devem ser enviadas separadamente para exame anatomopatológico. Seria ideal que, demais da histopatologia fosse realizado o exame citogenético, visando a confirmar o diagnóstico de mola hidatiforme parcial ou completa.
Não se aceita, modernamente, o esvaziamento uterino, mediante histerotomia, salvo em circunstâncias absolutamente singulares, quando não se dispuser de vácuo-aspiração. O que se observa na prática clínica é a histerotomia praticada de forma iatrogênica, extirpando a matriz uterina e comprometendo o desempenho reprodutivo futuro das pacientes, demonstrado na figura 10.
Figura 10. Histerotomia na mola hidatiforme.


Em raras oportunidades de mola parcial com feto vivo, a termo, ou surgindo complicações, hemorragia ou toxemia grave, deverá ser feita cesárea.
A presença de feto, na mola parcial, poderá dificultar a conduta clínica. Não é esse o caso estando ele morto ou sendo pequeno; ao revés, na prenhez avançada associa-se, com freqüência, à toxemia gravídica, hipertireoidismo, à hemorragia exigindo rápida intervenção que, em tais casos, será provavelmente histerotomia ou histerectomia, particularmente tratando-se de pacientes idosas ou de grandes multíparas.
Ocasionalmente pode a mola ser descoberta por ocasião do exame ultra-sonográfico rotineiro estando presente feto vivo e aparentemente normal. Em tais circunstâncias cumpre aguardar a evolução espontânea da gestação, pelo menos até a vitabilidade, a não ser que sobrevenham complicações a exigir sua imediata interrupção.
Alternativa para esvaziar o conteúdo molar será a administração de ocitócicos até expulsão substancial da mola e redução do volume uterino, quando, então, proceder-se-á à dilatação e curetagem (D & C) desde que o útero se haja tornado suficientemente pequeno para não oferecer risco de perfuração.
Quando, em certas ocasiões, prosseguir o quadro hemorrágico, repetir o esvaziamento uterino, rodada uma semana. O esvaziamento uterino deve ser sempre seguido da administração de ocitócicos e ergóticos, pelo tempo que se fizer necessário.
Goldstein & Berkowitz advogam a quimioterapia profilática contemporânea do esvaziamento uterino nos casos de mola de alto risco, partindo do pressuposto que a mola hidatiforme completa tem potencialidade localmente invasora ou para deportar o trofoblasto à distância. Segundo os autores ocorre invasão uterina local, após esvaziamento uterino, em 14% e surgem metástases em 4% das pacientes.
Adotando semelhante conduta em 858 pacientes portadoras de mola hidatiforme completa no Centro de neoplasia Trofoblástica Gestacional de New England, 31% exibiram sinais de invasão local e 8,8% desenvolveram metástases. Ao revés, pacientes que não exibem sinais de crescimento trofoblástico acentuado têm menor risco de vir a ter doença trofoblástica persistente. A invasão local, após esvaziamento uterino, foi registrada em apenas 3,4% dessas pacientes e metástases em 0,6%.
Concluído o diagnóstico, cumpre estadiar clínico-patologicamente a doença, visando à adoção de protocolo que melhor se preste ao seu tratamento.

Estadiamento Clínico
Conquanto existam várias classificações na literatura, ressalto a de Sung –1981 (apud Grillo et al) apresentada por ocasião do Congresso Mundial da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) em Cingapura (1991), sofrendo algumas modificações pelo Comitê de Oncologia desta entidade, sendo a partir disso recomendada pela Sociedade Brasileira de Neoplasia Trofoblástica Gestacional e a seguir transcrita.
Estádio I – Doença limitada ao útero, conforme exibem as figuras 11 e 12.

Figura 11 (à esquerda). Ultra-sonografia de tumor trofoblástico gestacional. . Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.

Figura 12 (à direita). Macroscopia de tumor trofoblástico gestacional estádio I. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica.

Estádio II – Tumor trofoblástico ultrapassando os lindes do útero, permanecendo, porém, confinado às estruturas genitais (anexos, vagina e ligamento largo), exemplificado pelas figuras 13 e 14.

Figura 13 (à esquerda). Tumor trofoblástico gestacional estádio II, metástase vaginal. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.

Figura 14 (à direita). Tumor trofoblástico gestacional estádio II, metástase cervical. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.


Estádio III – Tumor se estendendo aos pulmões, com ou sem envolvimento do sistema genital, como mostram as figuras 15 e 16.

Estádio IV – Tumor metastático em outros sítios, notadamente cérebro, sistema gastro-intestinal (fígado e baço), consoantes as figuras 17 e 18.



Figuras 15 e 16. Tumor trofoblástico gestacional estádio III. Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.

Figuras 17 e 18. Tumor trofoblástico gestacional estádio IV metástase cerebral (à esquerda), e metástase hepática (à direita). Imagem do Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional.

Os fatores de risco que influenciam o estadiamento são:
Teor inicial de β hCG urinário superior a 100.000 UI/L/24h ou plasmático, medido por radioimunoensaio, acima de 40.000 mUI/mL.
Duração da doença maior que 6 meses desde o término da gravidez antecedente
Além desses fatores de risco, devem ser considerados os seguintes aspetos:
Quimioterapia administrada anteriormente para tumor trofoblástico gestacional conhecido.
Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário deve ser referido separadamente.
Torna-se desnecessária a comprovação histopatológica da doença.
Em 1988, a Organização mundial da Saúde (OMS) propôs um sistema de “score” prognóstico para os tumores metastáticos baseado nos seguintes critério de risco: idade, tipo de gestação precedente, intervalo de tempo entre a gestação antecedente e o diagnóstico de NTG, nível de β hCG, maior massa tumoral, local e número de metástases e falha de quimioterapia prévia.
Um valor de 0 a 4 é aplicado para cada critério de risco e a somatória desses valores resulta na pontuação que classifica a paciente em baixo e alto risco, conforme mostra a Tabela 1.



Os exames necessários para o rastreamento e a classificação de Neoplasia Trofoblástica Gestacional são:
a) Exame ginecológico à procura da lesão vinhosa nos órgãos genitais externos e na vagina, avaliação do tamanho do útero e da sua consistência e procura de cistos tecaluteínicos;
b) Ultra-som pélvico com doppler para investigar o acometimento intra miometrial e os cistos ovarianos e
c) Radiografia de tórax para analisar se existem metástases pulmonares.
Esses três exames são iniciais e identificam a classificação na maioria das NTGs. O ultra-som hepático e a tomografia computadorizada cerebral, pelo custo-benefício, são realizadas apenas em casos selecionados de NTG. O fígado e o cérebro são locais mais tardios de metástases, e nas pacientes com seguimento pós-molar adequado, o diagnóstico de malignidade é precoce tornando o ultra-som hepático e a tomografia computadorizada desnecessários num primeiro momento, reservando-se esses exames para casos de NTG de longa duração e/ou com falha na quimioterapia.

Seguimento Pós-Molar
Após a avaliação inicial e o estadiamento, tem início o seguimento que deve ser sistemático, pontual e rigoroso, consistindo de:
Exame pélvico com intervalos semanais, quinzenal e mensais até remissão definitiva.
Dosagem plasmática de gonadotrofina coriônica (subunidade beta) com intervalos semanais após o esvaziamento uterino, até obtenção de três dosagens consecutivamente negativas (remissão temporária). Prosseguir com intervalo quinzenal (uma dosagem) e, então, mensal até complementar seis meses após o primeiro resultado negativo quando houver remissão espontânea e um ano quando a paciente foi submetida à quimioterapia. A curva padrão de decaimento das gonadotrofinas coriônicas obedece ao gráfico proposto por Schlaerth et al., conforme é exibido abaixo no gráfico 1.


Radiografia dos campos pleuro-pulmonares com intervalos quinzenais até alcançar remissão. Daí em diante, radiografia mensal.
Anticoncepção deve ser iniciada imediatamente após o esvaziamento uterino. Conquanto controverso, deve dar-se preferência aos contraceptivos hormoniais orais, de baixa dosagem.
Expectativa de cura espontânea enquanto se mantiver regressiva a curva de eliminação das gonadotrofinas coriônicas, independente do tempo transcorrido desde o diagnóstico. Não ocorrendo, ou quando os níveis de β hCG nivelarem em duas dosagens consecutivas ou se elevarem e, surgindo metástases, deve ser iniciado o tratamento.

Remissão
A remissão espontânea ocorre em 80% dos casos de NTG5, curando-se, portanto, espontaneamente. Os demais evolvem para as formas invasoras, seqüelas proliferativas e/ou malignização.
É considerada remissão espontânea quando preenchem os seguintes requisitos:
Os níveis de gonadotrofinas decrescerem progressivamente e negativarem;
Houver rápida melhora no estado geral;
Involução uterina imediata e cessação das hemorragias;
Ausência ou involução espontânea da cistose ovariana com retorno da atividade cíclica;
Ausência de infiltração ou de metástases.

Vale ressaltar que uma vez que a cistose ovariana regride espontaneamente, está formalmente contra-indicada a laparotomia para a sua remoção cirúrgica, salvo quando sobrevier quadro de abdome agudo por complicações das tumorações ovarianas.

Histerectomia Total Profilática
O papel atual da cirurgia na Neoplasia Trofoblástica Gestacional reside na histerectomia total profilática estando indicada a pacientes com mais de 40 anos, multíparas tendo pelo menos três filhos e as portadoras de cistos tecaluteínicos volumosos, bilaterais dos ovários associados à útero grande para a idade gestacional.
Rocha concorda com a colocação acima e acrescenta: hemorragias uterinas incoercíveis ou de repetição, resistência à quimioterapia, infecção incontrolável ameaçando a vida da paciente, raros casos de necrose uterina induzida pela quimioterapia.
Quando se praticar histerectomia profilática nos casos de risco, não se omitirá a quimioterapia per-operatória. Assim procedendo, ficará reduzido o número de séries de quimioterapia a ser empregada, vez estar provado que a remoção do útero e de seu conteúdo molar acelera e antecipa a remissão definitiva.
Barcellos6, em quadro comparativo entre PSTT (Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário) e Coriocarcinoma, demonstra que o primeiro apresenta boa resposta à histerectomia e o segundo não, mostrando com isso que a histerectomia profilática nem sempre representa a resolução de uma mola complicada.

Quimioterapia Profilática

Consoante sugerido por Goldstein & Berkowitz, a quimioterapia profilática pode ser empregada nos casos de mola hidatiforme completa de risco, podendo ser igualmente utilizada, como é o caso em nosso meio, nas pacientes cujo seguimento se mostre improvável e, em particular, quando se apresentarem os seguintes fatores de risco:
Níveis de gonadotrofinas coriônicas maiores que 100.000 UI/L/24h urinário ou 40.000 mUI/mL de plasma antes do esvaziamento uterino.
Útero grande para a idade gestacional.
Cistose ovariana maior que 6cm.
Idade materna superior a quarenta anos.
Histopatologia: trofoblasto compacto, infiltração linfoplasmocitária e depósito de fibrinócitos escasso ou ausente; classificação de Hertig e Mansell “potencialmente maligna”.
Mola de repetição.
Hipertireoidismo.
Toxemia precoce.
Embolização trofoblástica.
A quimioterapia profilática deverá ser iniciada simultaneamente ou imediatamente após o esvaziamento uterino, consoante os regimes consagrados.
EPÍLOGO
- Do exposto, fica claro ser enormes as repercussões clínicas e sociais das neoplasias trofoblásticas gestacionais. Algumas conclusões, assim, podem de pronto ser obtidas.
- Quanto mais precoce for o diagnóstico, melhor é o prognóstico da paciente. Daí a importância de cada vez mais ser esta moléstia estudada pelos obstetras, ultra-sonografistas e aqueles que lidam com medicina de urgência, obstetras ou não.
- Deve a mola hidatiforme figurar no diagnóstico diferencial das hemorragias de primeiro trimestre, notadamente se presentes os elementos clínicos característicos da doença: útero grande para a idade gestacional, toxemia precoce, cistose ovariana, hiperêmese gravídica, edema e, notadamente, hemorragia.
- O esvaziamento uterino deveria ser feito, estando estável a paciente, no Centro de Referência, pelo dispor de vácuo-aspirador elétrico e recursos anátomo-patológico que serão importantes para estudar a mola hidatiforme. Nos casos de urgência, havendo sangramento vultuoso, deve a curetagem uterina ser realizada com extremo cuidado, pelo estar a matriz uterina amolecida e, com isso, evitando sua perfuração.
- O elemento mais fidedigno no seguimento pós-molar é a avaliação das gonadotrofinas coriônicas humana, marcador biológico, hormonial e tumoral, sensível em diagnosticar invasão miometrial ou mesmo coriocarcinoma.
- O tratamento das formas malignas e metastáticas dos tumores trofoblásticos gestacionais é feito mediante emprego da quimioterapia, notadamente dos regimes que contemplam o methotrexate, a actinomicina-D e a poliquimioterapia com EMA/CO. Em casos excepcionais, pode a quimioterapia profilática e a histerectomia adjuvante fazer parte do seguimento.
- Por fim, reafirma-se que é no centro especializado que se dá a melhor forma de seguimento pós-molar, devendo ser as pacientes encaminhadas no momento do diagnóstico a fim de ter aumentadas suas chances de sobrevida com qualidade de vida.

2. PROTOCOLO DE TRATAMENTO

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

(Neoplasia Trofoblástica Gestacional)

Paulo Belfort

INTRODUÇÃO

Descritivamente, mantém-se atual a clássica nomenclatura proposta por Ewing, em 1910, ratificada pela União Internacional de Combate ao Câncer (UICC) das três formas clínicas da Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG):
· Mola Hidatiforme
· Mola Invasora
· Coriocarcinoma, ora acrescida de uma quarta forma
· Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (PSTT)
Em 1977 Kajii e Ohama estabeleceram as peculiaridades citogenéticas da mola hidatiforme, nomeando-as mola completa (MC) e mola parcial (MP)
Em 2000, à ocasião da reunião em Washington (EE.UU) do Comitê de Oncologia da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) foi proposto novo estadiamento, divulgado em 2002. Nesse evento foi recomendado que o termo neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) deveria substituir doença trofoblástica gestacional (GTD).
Tornando-se necessário tratar a neoplasia trofoblástica gestacional, cumpre estadia-la conforme vai abaixo estampado:
Estadiamento anatômico da neoplasia trofoblástica gestacional
Estadiamento I – Lesão limitada ao útero.
Estadiamento II – Lesão limitada à pelve
Estadiamento III – Presença de metástases pulmonares
Estadiamento IV – Presença de metástases em outros sítios, cérebro e fígado em especial.
Além do estadiamento clínico tornou-se necessário definir o risco, obtido a partir do sistema de contagem de fatores prognósticos proposto por Bagshawe et al em 1987 e modificado em 2000 pela Sociedade Internacional para o Estudo da Doença Trofoblástica (ISSTD) abaixo transcrito. À paciente é atribuído estadiamento representado por números em romano I, II, III e IV separados por dois pontos (:) da soma de todos os fatores de risco expressos em números arábicos e.g estadiamento III:5, estadiamento IV:9 e assim sucessivamente.

PROTOCOLO
Diagnóstico
Clínico
Sangramento vaginal - É o elemento clínico mais constante. Esteve presente em 99% de 124 casos por nós analisados até 1984 e em 76,9% nos últimos anos, mercê do diagnóstico precoce feito pela ultra-sonografia. Em raras oportunidades vesículas molares podem ser eliminadas, selando o diagnóstico. É sangramento indolor, de repetição e mais abundante a cada novo episódio.
Volume uterino – Na mola completa o útero pode apresentar-se de volume normal (30-40%), pequeno (15-20%) ou grande para a idade gestacional (50%) . Considera-se útero grande para a idade gestacional quando seu volume corresponde a mais 4 semanas do período de amenorréia
Hiperêmese – Vômitos incoercíveis estão presente de 20% a 25% dos casos de mola,
Toxemia precoce – Pode ocorrer hipertensão, edema e proteinuria em cerca de 15% a 30% dos casos.
Cistos tecaluteínicos dos ovários - Uni ou bilateraIs, resultam da estimulação de hCG sobre a teca dos ovários. Sua incidência é variável – de 20% a 50% - , na dependência dos níveis de hCG e da avaliação ultra-sonográfica; menos freqüentes na mola parcial. Costumam regredir espontaneamente acompanhando o declínio dos níveis de hCG. O tratamento cirúrgico é formalmente contra-indicado, exceto nos casos de complicação como rotura dos cistos e torção dos pedículos causando quadro de abdome agudo.
Laboratorial
1. Ultra-sonografia – Na atualidade praticamente todas mulheres com suspeita ou sabidamente grávidas, são submetidas a exame ultra-sonográfico após breve atraso menstrual. Em particular quando sangram. Por essa razão o diagnóstico de mola faz-se hoje, cerca de 80% das vezes, através desse exame. As imagens obtidas são quase patognomônicas. Na mola completa vêem-se, na cavidade uterina , ecos amorfos aos quais, de entremeio, misturam-se formações arredondadas, anecóicas, de tamanho variado, indicativas das vesículas.
2. Dosagem da gonadotrofina coriônica - Fundamental para o diagnóstico e indispensável para o acompanhamento da mola após o esvaziamento uterino. O hormônio gonadotrópico coriônico, fração beta, (hCG) é marcador biológico de valor inquestionável pois monitora a evolução da doença, sinala a remissão, ou ao revés, persistência, invasão ou transformação maligna.
A dosagem é feita mediante técnica de radioimunoensaio (RIE) que detecta a subunidade beta no soro ou no plasma. Há os que utilizam anticorpos monoclonais para a determinação da b-hCG total (molécula intacta de hCG + subunidade b livre), no soro ou plasma. Outros métodos sensíveis foram desenvolvidos, entre os quais o ELISA, que é um ensaio imunoenzimático, e o MEIA, que é um ensaio imunoenzimático por micropartículas.
3. Exame histopatológico – Todo e qualquer material retirado da cavidade uterina deve ser sistematicamente submetido a exame histopatológico para comprovar a neoplasia trofoblástica gestacional. O exame microscópico dos tecidos permite distinguir a mola completa da mola parcial.

Esvaziamento uterino
Vacuo-aspiração - Estabelecido o diagnóstico segue-se o esvaziamento uterino que será feito – idealmente – mediante vácuo-aspiração. A sucção é realizada por meio de dispositivo elétrico – melhor e mais eficiente - ou manual (AMIU – Aspiração Manual Intra-Uterina). Não se dispondo de aparelho de aspiração, o modo de esvaziamento uterino dependerá do volume do útero. Se normal ou pequeno, pode-se recorrer à dilatação e curetagem (D&C); se volumoso, melhor promover o esvaziamento em dois tempos: administração de prostaglandinas e, reduzindo-se o tamanho da matriz, realizar D&C. Raspado de útero volumoso traz o risco imanente de perfuração, agravando o caso, transformando mola trivial em invasora.
É indispensável perfundir ocitocina, por via intravenosa, no curso do esvaziamento uterino.
Ocitocina e Prostaglandinas – São empregados consoante referido acima.
Histerotomia – Não se justifica, na atualidade, esvaziar o útero através de histerotomia. Única exceção seria caso de sangramento profuso, pondo em risco a vida da paciente. Em tal eventualidade seria de cogitar-se, também, realizar histerectomia.
Seguimento pós-molar
Deve ser sistemático, pontual e rigoroso a intervalos semanais enquanto permanecerem detectáveis os níveis de hCG. Na atualidade aconselha-se – havida remissão definitiva - revisão anual até o fim da vida. Consiste de:
Exame pélvico – Deve ser feito a cada consulta para visualizar sangramento, conteúdo vaginal, volume do útero e, eventualmente, detectar metástases.
Dosagem de hCG – A intervalos semanais após o esvaziamento uterino, até obtenção de três dosagens consecutivamente normais (<5mu/ml)>35-40 anos) com prole constituída e, em especial aquelas cujo seguimento se mostrar inconstante, podem ser submetidas a histerectomia total profilática. Nos casos de risco, pode tornar-se necessária quimioterapia profilática.
Tratamento
· Primário (esvaziamento uterino) de preferência mediante vácuo-aspiração consoante descrito
· Secundário (definitivo) Quimioterapia
Fatores de risco
· Útero grande para a idade gestacional
· Nível de hCG antes do esvaziamento uterino > 100.000 mU/mL
· Cistos tecaluteínicos bilaterais dos ovários.
Indicações da quimioterapia
· Nivelamento dos níveis de gonadotrofinas em três ou mais dosagens consecutivas, elevação em duas dosagens seguidas independentemente do tempo transcorrido do esvaziamento uterino.
· Aparecimento de metástases: pulmonares e vulvo-vaginais. A quimioterapia pode ser omitida em excepcional circunstância quando os níveis de hCG estiverem declinando.
· Evidência de metástases no cérebro, fígado, sistema gastrintestinal ou imagem radiológica de opacidade pulmonar > de 2cm na radiografia do tórax.
· Diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma.
· Sangramento vaginal maciço ou evidência de hemorragia gastrintestinal ou intraperitoneal.
· Níveis elevados de hCG 6 meses após o esvaziamento uterino, mesmo se os teores do hormônio estiverem diminuindo.

Regimes terapêuticos
Estadiamento I, II e III de baixo risco (<6):>7): regime de agente único, metotrexate (MTX) com “resgate” de ácido folínico (Regime MTX/FC). É regime de 8 dias. Administrar metotrexate 50mg por via intramuscular nos dias 1, 3, 5 e 7, fazendo o “resgate” com 5mg de ácido folínico (fator citrovorum - FC) por via oral ou intramuscular, 24 horas após cada dose do MTX: dias 2, 4, 6 e 8.
Pelo geral, 1 a 2 ciclos desse regime induz remissão em 60% dos casos; não havendo remissão empregar, em seqüência, actinomicina-D 8μg a 15μg por quilo de peso (média 12μg) em infusão venosa diária, durante 5 dias. Observar intervalo de 7 a 14 dias entre sucessivos ciclos. Ao fim de cada ciclo é indispensável, avaliar crase sangüínea e função hepática : hemograma completo, plaquetometria e transaminases.
Estadiamento III, IV (ou mesmo I e II) de alto risco (>7): o regime preferente em todo o mundo é o EMA/CO que associa etoposide, metotrexate, actinomicina-D, resgate de ácido folínico, ciclofosfamida e oncovin.
Existem diversos regimes alternativos que somente a experiência e o tirocínio clínico permitem empregar.
Efeitos tóxicos
Os regimes de quimioterapia com agente único são pouco tóxicos. São relatados: estomatite, úlceras orogengivais, mielotoxicidade, intoxicação hepática, lesões cutâneas, náuseas e vômitos. Actinomicina-D pode causar alopecia, sendo este efeito inevitável quando se utiliza etoposide.
Indicações da cirurgia
Histerectomia total abdominal
· Cirurgia profilática nas pacientes idosas, (>35-40 anos) que completaram a prole e não desejam mais engravidar;
· Em casos de seqüelas proliferativas resistentes à quimioterapia;
· Hemorragias genitais incoercíveis ou de repetição
· Em casos de perfuração uterina pela tumoração;
· Útero excessivamente volumoso, sangrante e resistente à quimioterapia.
Cirurgia para a remoção de nódulos vaginais metastáticos é formalmente vedada, em virtude da intensa vascularização da lesão e do risco de causar hemorragia, por vezes incontrolável.
Equipe multidisciplinar
Todo centro de referência deve trabalhar com equipe multidisciplinar: psicologia, serviço social, enfermagem especializada, entre outras.
Conclusões
No passado, muitas mulheres morriam de doença trofoblástica. No curso dos últimos 50 anos, entretanto, muito se aprendeu a respeito da biologia, da patologia e da história natural desta contrafação reprodutiva. A exação no diagnóstico e os métodos de monitoração se desenvolveram ao mesmo tempo em que os regimes terapêuticos se tornaram eficientes, transformando a neoplasia trofoblástica gestacional em uma das mais importantes histórias de sucesso da moderna oncologia, evitando que as mulheres morressem de seus tumores trofoblásticos.
Tal progresso está intimamente vinculado à criação de Centros de Referência.


ANEXOS

Metotrexate com “resgate” de ácido folínico (MTX/FC)
Dia 1- MTX 50 mg IM
Dia 2 – Ác. Folínico 5mg oral
Dia 3 – MTX 50 mg IM
Dia 4 – Ác. Folínico 5mg oral
Dia 5 – MTX 50 mg IM
Dia 6 – Ác. Folínico 5mg oral
Dia 7 – MTX 50 mg IM
Dia 8 - Ác. Folínico 5mg oral

Repetir o regime com intervalo de 1 a 2 semanas, no máximo. Após cada ciclo monitorar crase sangüínea e função hepática com : Hemograma completo, leucometria, plaquetometria e TGO.

2. Actinomicina-D
Dia 1 – Actinomicina-D 500 mcg IV
Dia 2 – Actinomicina-D 500 mcg IV
Dia 3 – Actinomicina-D 500 mcg IV
Dia 4 – Actinomicina-D 500 mcg IV
Dia 5 - Actinomicina-D 500 mcg IV

Repetir o regime com intervalo de 1 a 2 semanas, no máximo. Após cada ciclo monitorar crase sangüínea e função hepática com : Hemograma completo, leucometria, plaquetometria e TGO.

EMA/CO
Regime em duas etapas com intervalo de uma semana
Etapa 1 - EMA
Dia 1.
Ondasentron – 8 mg IV em 500ml de soro glicosado em 1 hora
Etoposide: 100mg/m 2 em infusão venosa lenta; 250ml de soro fisiológico durante 30 minutos.
Actinomicina-D 500mcg IV direto
Metotrexate: 100mg / m2 IV direto
Metotrexate 200mg/ m2 em infusão venosa com soro fisiológico durante 12 horas

Dia 2
Ondasentron – 8 mg IV em 500ml de soro glicosado em 1 hora
Etoposide: 100mg/m 2 em infusão venosa lenta em 250ml de soro fisiológico durante 30 minutos.
Actinomicina-D 500mcg IV direto
Ácido folínico 15 mg por via oral ou IM, de 6/6 horas (4 doses) iniciando 24 horas após a primeira aplicação de Metotrexate.

Após 5 dias de intervalo

Etapa 2 –CO

Ciclofosfamida 600 mg /m 2 em 500ml de soro fisiológico durante 1 hora;
Oncovin 1 mg /m 2 IV (2g no máximo)
Repetir o regime com intervalo de 1 a 2 semanas, no máximo. Após cada ciclo monitorar crase sangüínea e função hepática com : hemograma completo, leucometria, plaquetometria e TGO.








EP/ EMA
Dia Agente Dose
1 Etoposide 150mg/m 2 em infusão durante 30 minutos
Cisplatina 25mg/m 2 IV em 1 L de soro fisiológico e 20
mmol de CLK durante 4 horas
Cisplatina 25mg/m 2 IV em 1 L de soro fisiológico e 20
mmol de CLK durante 4 horas
Cisplatina 25mg/m 2 IV em 1 L de soro fisiológico e 20
mMmol de CLK durante 4 horas
Dia
8 Etoposide 100mg/m 2 IV durante 30 minutos
Metotrexate 300 mg/m2 IV durante 12 horas
Actinomicina-D 500 mcg /m 2 IV em bolo
9 Ácido folínico 15mg via oral ou IM de 12/12 h,
4 doses, iniciando 24 horas após a infusão de metotrexate

EMA/EP inverte a seqüência do regime EP/EMA acima exposto
BEP
Dia 1 Bleomicina – 30mg IV
Etoposide – 150mg/ m 2
Platina – 100mg/ m 2

Dia 2 – Etoposide 150 m 2

Dia 3 – Etoposide 150 m 2
Repetir o regime a cada 21 dias



SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL



DIRETORIA

Presidente - Paulo Belfort (RJ)
Vice-Presidente - Maurício Viggiano (GO)
Secretário - José Mauro Madi (Caxias do Sul – RGS)
Tesoureiro – Bruno Maurizio Grillo (PR)






Publicação de Educação Médica

3. ABC DA MOLA

Enfermaria 33 da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro - Centro NTG / BRASIL

O que é MOLA ?


- Mola Hidatiforme, cujo nome científico é Doença Trofoblástica Gestacional, é uma gravidez, só que ANORMAL.Uma de suas principais características é o crescimento exagerado da placenta.
Qualquer mulher sadia, durante o período em que há possibilidade de engravidar (aproximadamente entre 12 e 50 anos), pode ter mola.Normalmente o óvulo da mulher é fecundado por espermatozóide do homem e, desta união, surge a criança e a placenta (que alimenta a criança durante a gravidez).
Caso ocorra alguma anormalidade nessa união, pode ocorrer a mola. É por isso que chamamos a mola de gravidez anormal.Quando uma mulher suspeita estar grávida, geralmente faz algum teste de gravidez. Este, normalmente é feito através da dosagem de um hormônio produzido pela placenta, o hCG.

Se a mola é uma gravidez,então ela também produz hCG

- Sim. Só que, como já foi dito, a mola é uma gravidez anormal e uma das suas principais características é o crescimento exagerado da placenta.Sendo assim, os níveis de hCG no sangue da mulher com mola estarão, geralmente, muito acima do valor dito normal.

Mas com o que se parece a mola ?
- Com o crescimento exagerado da placenta, ocorre uma transformação dela em numerosas bolhas, cheias de líquido, que chamamos de vesículas. Estas vesículas, quando reunidas, lembram “cachos de uva” ou pequenas “bolhas” com líquido claro.
Existem, basicamente, dois tipos de mola : a mola completa e a mola parcial.
Na primeira, a mais comum, não há a formação da criança nem do saco que a protege durante a gravidez. Somente surge e cresce a placenta.
Já na mola parcial, menos comum, existem evidências da formação da criança ou de tecidos a ela relacionados. Isto não significa que, obrigatoriamente, existirá criança, à ocasião do diagnóstico. Tal possibilidade pode ocorrer e, também, a gravidez evoluir até o fim. Entretanto, não é o que ocorre mais freqüêntemente, e quando ocorre, a criança pode apresentar alguma anormalidade.
A mola pode ser encontrada também em abortos, gravidez nas trompas e, até mesmo, após gestações normais.Isto exige que qualquer material obtido do corpo da mulher, que resulte de abortos (seja espontâneo ou provocado) ou de cirurgias, seja obrigatoriamente examinado em laboratório .
Uma vez comprovada a existência da mola, torna-se indispensável retirá-la do útero.A melhor maneira de fazer isto é através da vácuo-aspiração, que é uma cirurgia semelhante a curetagem uterina só que realizada por um aspirador, sendo mais segura, fácil e eficiente.
A mola, maioria das vezes (80%), cura espontaneamente após ser retirada do útero.Outras, entretanto, cerca de 20%, ao invés de curar torna a crescer, podendo até penetrar nas paredes do próprio útero, quando é chamada de MOLA INVASORA.Em alguns casos a mola pode se soltar de dentro do útero e se alojar em outros lugares do corpo como pulmões, cérebro, fígado, vagina entre outros lugares menos comuns. Portanto, após a retirada da mola é necessário submeter-se a rigoroso acompanhamento para saber se a mola tende a cura ou não.

Então, MOLA é câncer ?
- Não!!!Porém raríssimos casos, nos quais a mola invasora não é tratada, pode ocorrer uma transformação maligna da mola, constituindo câncer, chamado de Coriocarcinoma.
Em geral os Hospitais e Casas de Saúde não possuem aspirador para retirar a mola.Por este motivo as pacientes com mola, geralmente, são encaminhadas para Centros Especializados onde existem os recursos necessários para tratar estes casos. Cada capital brasileira tem seu Centro Especializado. No Rio de Janeiro, ele se encontra no  Hospital da Mulher Heloneida Studart, Av. Automóvel Club S/N - Vilar dos Teles - São João de Meriti. .Por isso, estes Centros Especializados recebem pacientes de todo o estado onde estão situados (às vezes até de outros estados), o que faz com que tenham, estatisticamente, um número elevado de pacientes com mola.

A mola é uma doença comum ?
- A freqüência da mola varia de um a outro país.É predominante em países na Ásia, África e América Latina, como por exemplo Filipinas, onde a incidência de mola é um caso para cada 80 gestações.É muito menos freqüente na Europa e Estados Unidos.No Brasil estima-se ocorrer uma mola em cada 200 gestações.

Como saber se é mola ou gravidez normal?
- No início, por ser a mola uma gravidez, os primeiros sinais e sintomas são aqueles encontrados no início de toda gestação : suspensão da menstruação, inchaço nos seios, enjôos, vômitos, etc. Às vezes, estes sinais e sintomas podem ser um pouco mais intensos que o normal.Além destes, existem outros sinais e sintomas que muitas vezes são característicos e levam o médico a suspeitar de mola mais facilmente.
• Enjôos e vômitos incontroláveis, levando a paciente ao emagrecimento;
• O útero fica mais amolecido do que na gestação normal e seu tamanho é maior que o esperado para idade da gravidez, calculada pela data da última menstruação;
• Ausência de sinais relacionados ao feto (partes fetais, movimentos e batimentos do coração, etc.) nos casos de mola completa, principalmente;
• Ovários aumentados de volume, sob a forma de cistos, que podem causar dor na barriga;
• Estado de intoxicação do organismo: elevação da pressão arterial, inchaço nas pernas e perda de proteína pela urina;
• O sangramento vaginal é o sinal presente na quase totalidade dos casos e tem características próprias.Geralmente não é acompanhado de dor, sendo seguido, algumas vezes, da saída de pedaços de mola (vesículas).Além disso, nos primeiros meses de gravidez pode aparecer como um tipo de “borra de café”, tornando-se, em seguida, abundante a tal ponto capaz de causar queda da pressão arterial. Caso haja eliminação de vesículas o útero, antes aumentado de tamanho, pode diminuir. Porém, de modo geral, o sangramento é pequeno, mas persistente por dias, semanas ou até mesmo meses.

Então, se eu sangrar durante a gravidez, é porque tenho MOLA?

- Não. O diagnóstico de mola é confirmado através dos sinais e sintomas que a mulher tem e também com o auxílio de alguns exames solicitados pelo médico. Os principais são :
• Dosagem do hCG – Não só no diagnóstico, por estar com seus valores mais altos do que o normal como já foi dito, mas também no acompanhamento da mulher com mola. Uma vez retirada a mola do útero as taxas de hCG tendem a diminuir; caso isto não ocorra, a mola pode haver penetrado na musculatura do útero, tornando-se invasora (mola invasora) ou estar em alguma outra parte do organismo da mulher que não o útero.
• Ultra-sonografia – Permite afirmar, quase com absoluta certeza, que existe mola.Graças à ultra-sonografia o diagnóstico de mola é feito mais precocemente, não permitindo que muitas mulheres com mola tenham hemorragias abundantes como antigamente. A ultra-sonografia permite diferenciar a mola completa da parcial e avaliar, a presença ou não, de cistos nos ovários, comuns em pacientes com mola, devido à estimulação pelas altas taxas de hCG.
A ultra-sonografia é também muito útil durante o acompanhamento da mola, confirmando o seu desaparecimento de dentro do útero, avaliando a diminuição dos cistos dos ovários e identificando partes do útero que foram invadidas (mola invasora).
Pode-se ainda, utilizar técnica moderna de ultra-sonografia chamada Dopplerfluxometria que ajuda, ainda mais, no acompanhamento da mola invasora ou da forma maligna da mola (Coriocarcinoma).
• Exame histopatológico (exame microscópico no laboratório de anatomia-patológica dos tecidos retirados do útero) – É este exame que dará certeza absoluta do diagnóstico de mola. Algumas vezes a ultra-sonografia mostra imagens semelhantes à mola, porém, sua presença será somente confirmada através do exame histopatológico.O inverso também pode ocorrer, ou seja, a ultra-sonografia mostra imagem semelhante a um aborto comum e é através do exame histopatológico que a mola será diagnosticada. Por isso, todo material retirado do útero deve ser analisado.
• Rx dos pulmões – Este exame é solicitado na primeira consulta do acompanhamento e visa a descobrir lesões da mola à distância (metástase pulmonar), já que é no pulmão que lesões se localizam com mais freqüência. Outros exames poderão ser solicitados pelo médico, segundo a necessidade.
• Outros exames – Conforme a complexidade do caso poderá haver necessidade de solicitar exames mais sofisticados :
• Histeroscopia (que “olha” o útero por dentro), verificando a presença de restos da mola ou de lesões não dianosticadas por outros exames;
• Laparoscopia (“olha” a barriga por dentro), principalmente o útero, os ovários e o que esta em volta deles;
• Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.

O médico falou que eu tenho MOLA.E agora ?
- Uma vez diagnosticada a mola, deve-se fazer a sua retirada do útero. Este processo é geralmente feito através da vácuo-aspiração, mais segura, rápida e eficiente do que a curetagem. Às vezes, principalmente em locais que não dispõem de aparelhos para aspiração, o esvaziamento pode ser feito pela curetagem, porém, devendo ser realizado por médico acostumado a tratar pacientes com mola. Existem alguns casos em que as pacientes não necessitam ser submetidas a qualquer procedimento, pois o próprio organismo coloca a mola totalmente para fora do útero.
Eventualmente, úteros muito grandes, contendo grande quantidade de material molar, deverão ser esvaziados em duas etapas com intervalo de, pelo menos, sete dias entre elas. Isto se torna necessário para evitar anemia aguda provocada por hemorragias abundantes, comuns nestes casos.Quando a hemorragia for muito intensa e difícil de controlar, tal problema pode ser resolvido através da retirada cirúrgica do útero (histerectomia).
Os cistos ovarianos não necessitam tratamento pois regridem espontaneamente, ao mesmo tempo em que se processa a cura da mola.

O que devo fazer depois da retirada da MOLA ?

- Após o esvaziamento uterino, a mulher deverá ser acompanhada semanalmente em ambulatório especializado, onde será feito exame ginecológico, retirada do sangue para dosar o hCG e, caso necessário, serem solicitados outros exames (que já foram listados anteriormente).
O ponto importante do acompanhamento é a dosagem do hCG.Havendo três dosagens negativas seguidas, o acompanhamento prosseguirá com intervalos de duas semanas e, assim permanecendo, mensalmente, até completar seis meses após o primeiro resultado negativo.A este processo se dá o nome de Cura Espontânea. Como já foi dito, uma pequena parcela de mulheres com mola evolui de forma complicada.Estas complicações podem ser evidenciadas quando as taxas do hCG não diminuem, isto é, permanecem iguais em três dosagens seguidas ou aumentam, e quando o tecido molar invadir à distância outros órgãos (metástases) .Tal situação impõe tratamento obrigatório :
• Se a mulher não desejar mais filhos e tiver pelo menos 35 anos (principalmente acima dos 40 anos, quando o risco de complicação é maior) pode-se preferir tratamento cirúrgico : Histerectomia total, conservando os ovários.
• Se jovem e querendo filhos dá-se preferência ao tratamento medicamentoso : Quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA!?!?Que horror !!!

- Realmente assusta, mas após explicação detalhada o medo desaparecerá.
Quimioterapia é tratamento com remédios, cuja finalidade é destruir o tecido molar impedindo, deste modo, o seu crescimento e a invasão de outros órgãos sadios.
No caso da mola hidatiforme, a quimioterapia é feita através de injeções no músculo ou na veia por períodos de 5 a 8 dias, que chamamos de séries. Geralmente, nos casos iniciais da doença, uma única série pode ser suficiente.Mas, outras vezes, há necessidade de repetir várias séries para poder chegar à cura definitiva. Em algumas ocasiões especiais, após várias séries dos remédios, os níveis de hCG voltam a aumentar, as metástases podem não diminuir de tamanho, assim como o útero também pode continuar aumentado.Isto significa que a mola não está respondendo aos remédios usados, ou seja, ocorreu resistência a um determinado remédio.
Em tais casos os médicos pensam em mudar a quimioterapia, trocar os remédios ou mesmo acrescentar outros.
De qualquer forma, os intervalos entre as séries de quimioterapia devem ser de 7 dias, no mínimo, e 14 dias, no máximo, sendo que antes, durante e após o uso dos remédios é necessário fazer exames para avaliar as células que defendem o organismo, as que ajudam na coagulação do sangue e avaliar também o funcionamento do fígado, pois estes são os setores do organismo que mais sofrem com a ação dos remédios quimioterápicos.
Como os medicamentos usados no tratamento da mola são tóxicos e podem afetar o organismo da mulher de modo mais ou menos intenso, eles devem ser usados exclusivamente pelo médico, de preferência que trabalhe em centro de referência para a doença.É importante lembrar que, algumas vezes, há necessidade de internação hospitalar antes, durante e/ou após cada série de quimioterapia.
Embora possa causar intoxicação, as pacientes com mola devem entender que este tratamento é a única forma possível, segura e eficaz de conduzir à cura.Em casos em que a intoxicação é muito intensa e há alterações importantes dos exames de laboratório, o tratamento pode ser interrompido até que a paciente fique, novamente, em condições para prosseguir com a quimioterapia.
Sendo assim, as séries de quimioterapia serão mantidas enquanto as taxas de hCG não baixarem e, em alguns casos, poderão ser mantidas até pouco tempo depois de negativarem.

Como eu posso saber se estou com intoxicação pela quimioterapia ?

- A intoxicação causada pela quimioterapia pode ser evidenciada pela diminuição das células de defesa, da coagulação ou alteração da função do fígado (vistos no exame de sangue), feridas na boca, sangramento digestivo, queda dos cabelos, coceira em todo o corpo, olhos amarelos, perda de peso, enjôo, vômitos, diarréia e descamação da pele.

Não tem jeito, vou ficar careca! E para sempre!

- Não é assim.A intoxicação não é obrigatória, pode ocorrer ou não.Depende do remédio usado, da sua quantidade, do número de séries e da saúde da pessoa.E quando ocorre a intoxicação, geralmente, ela desaparece com o fim da quimioterapia, inclusive a queda dos cabelos, que voltarão a crescer normalmente, ficando até mais bonitos.

ATENÇÃO!!!

TÓPICOS SOBRE A MOLA QUE DEVEM SER FIXADOS

1. O acompanhamento da mola não-complicada poderá durar somente 6 meses após a primeira taxa negativa do hCG. É’ mais prudente, entretanto, o julgamento de cada caso pelo médico que acompanha a paciente
2. O seguimento da mola complicada e tratada, seja por quimioterapia ou cirurgia, dura pelo menos 1 ano após a primeira dosagem negativa de hCG. Há casos, raros, necessitando acompanhamento mais longo, nos quais os valores continuam variando após a negativação (estes são analisados individualmente).
3. O tratamento da mola complicada não depende apenas dos valores do hCG.É importante também :
 O valor inicial do hCG;
 O tempo que demorou em ser descoberta a mola;
 O tempo entre a retirada da mola do útero e o inicio do tratamento das complicações;
 Da aparência da mola ao exame histopatológico;
 Do tempo que os ovários levaram para voltar ao tamanho normal;
 Se há invasão do útero e/ou presença de metástases;
 Idade, número de filhos e desejo da paciente de ainda engravidar.

4. A mulher que teve mola não deve engravidar durante o acompanhamento, ou melhor, até 1 ano após o primeiro resultado negativo do hCG, independente de ser mola complicada ou não.
5. Encerrado o acompanhamento no ambulatório (6 meses – mola não complicada; 1 ano – mola complicada), a paciente recebe “ALTA”.Porém, deve retornar em 6 meses para nova avaliação do hCG e revisão.Daí por diante, a cada ano. O ideal seria que todas as mulheres que tiveram mola fossem acompanhadas para sempre, no Serviço especializado!

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E SOCIAL
Os fatos (sentimentos) que aparecem com mais freqüência são :

 Medo de perder o companheiro, quando percebem o afastamento dele devido ao contágio ou medo de machucá-las;
 Desejo de retirar o útero (histerectomia) com medo de a mola se repetir;
 Medo de morrer;
 Desejo de ligar as trompas;
 Culpar o marido.
Infelizmente, há casais que se separam, porque alguns homens imaginam que suas mulheres são diferentes das outras e têm dificuldade em lidar com isto.O mesmo pode acontecer com algumas mulheres quando imaginam poder prejudicar ou “contaminar” seus maridos.
Em relação à quimioterapia : medo de sofrimento físico e a parte ligada à vaidade feminina – queda de cabelo, feridas na boca, feridas na pele etc. (como já foi dito).
Observou-se também que a família, às vezes, prefere não tomar conhecimento da gravidade do caso ou, então, os parentes se aproximam curiosos, porque têm dúvidas sobre a moléstia e gostariam de ter informações.
A comunidade (vizinhos, parentes, amigos, curiosos), que também sofre como a família, porque desconhece a doença, fica preocupada, mas não sabe como ajudá-la, tanto do ponto de vista médico como humano (ajuda pessoal).Isto, às vezes, faz surgir folclores sobre a doença e que acabam assustando a paciente ainda mais.
Para auxiliar no acompanhamento das pacientes acometidas pela mola e na resolução destes fatos, existe uma equipe de psicólogos especializada em cada Centro de Referência.

RECOMENDAÇÕES A SEREM OBSERVADAS APÓS ALTA HOSPITALAR

 Mudando de endereço e, no seu próprio interesse, não deixe de comunicar ao centro de referência.
 Anote, com precisão, qualquer sangramento havido, não menstrual.Escreva, igualmente, as datas de menstruações.
 Não deixe de escrever, para informar posteriormente, a ocorrência de manifestações tóxicas.
 Não interrompa o uso do contraceptivo antes de 1 ano, sob qualquer pretexto.
 Voltando a engravidar e tendo um bebê, não deixe de comunicar ao seu centro, trazendo uma fotografia da criança, se possível. O fato de haver tido nova gravidez normal e um nené sadio deixará toda a equipe do centro muito satisfeita e feliz por você, afinal você é uma vencedora).
 Obtendo “alta”, compareça a cada seis meses ou, anualmente, ao Centro Especializado para revisão e avaliação da taxa do hCG.

Quaisquer dúvidas que você tenha após ter lido o ABC da “MOLA”, procure alguém da equipe médica ou de psicólogos para esclarecimento.

4. CENTROS BRASILEIROS DE REFERÊNCIA

1. Centro de NTG do Rio de Janeiro dirigido desde janeiro de 1960 pelo Prof. Paulo Belfort, sediado no Hospital da Mulher Heloneida Studart, Av. Automóvel Club S/N - Vilar dos Teles - São João de Meriti. .Diretor: Paulo Belfort (e-Mail) belfortp@uol.com.br Número de pacientes atendidas até dezembro 2005: 3509(em 2005 foram registrados 218 casos novos)



2. Centro de NTG do Paraná. Núcleo de atendimento de neoplasias trofoblásticas gestacionais, fundado em 1965, sediado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (Serviço Universitário de Graduação e Pós-graduação)Diretor: Bruno Maurizio Grillo (e-Mail) bmgrillo@uol.com.brNúmero de pacientes atendidas até dezembro de 2005: 636

3. Centro de NTG de Goiânia, fundado em janeiro de l970, sediado inicialmente no Hospital Geral de Goiânia, até 1991 e, após, no Hospital Materno Infantil de Goiânia até 2004; situa-se, atualmente, na Maternidade Escola da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.Diretor : Mauricio G.C.Viggiano, (e-Mail) mauricioviggiano @bol.com.brNúmero de pacientes atendidas até dezembro 2005: 2053 pacientes

4. Centro de NTG do Ceará, fundado em 1971, sediado na Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.Diretor Perpétuo: Francisco Chagas OliveiraNúmero de pacientes atendidas até dezembro 2005: 1278

5. Centro de NTG de S.Paulo fundado em 1972, esteve sediado no Hospital AC Camargo durante o período em que o Serviço de Oncologia foi dirigido pelo Professor Fauzer Abrão. Na atualidade a referência continua sendo o Prof. Fauzer Abrão.(e-Mail)fsabrao@uol.com.br

6. Centro de NTG de Caxias do Sul: Ambulatório de Atendimento às Pacientes Portadoras de Patologias do Trofoblasto, fundado em 1979, sediado no Ambulatório Central e Hospital Geral da Universidade de Caxias do SulDiretor: José Mauro Madi (e-Mail) jmmadi@brturbo.com.brNumero de pacientes atendidas até dezembro 2005: 466

7. Centro de Doenças Trofoblásticas de Porto Alegre fundado em 1985, sediado na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (Hospital Geral Santa Clara - Sala 5 da Recepção H do Ambulatório Central) - Serviço Universitário da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre - Referência também da Residência Médica do Hospital Universitário Materno-Infantil Presidente Vargas de Porto AlegreDiretoria : Médicas Responsáveis: Elza Hartmann Uberti e Maria do Carmo Fajardo Diestel.(e-Mail) elzauberti@cpovo.netNúmero de pacientes atendidas até dezembro 2005: 1102(em 2005 ingressaram 112 casos novos).

8. Centro de Referência de Brasília, DF. Núcleo de Doença Trofoblástica Gestacional – Unidade de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) fundado em 1985.Diretor: Paulo Kalume (e-Mail) pkalume@globo.comNúmero de pacientes atendidas até dezembro 2005: 788

9. Centro de Referência de NTG de Santos, SP, fundado em fevereiro de1987, pelo Dr.Carlos Nicola Abamonte sediado no Hospital Guilherme Álvaro e Faculdade de Ciências Médicas de Santos e Centro Universitário Lusíada - UnilusDiretores: José Roberto Del Sant / .Eduardo Silveira (e-Mail) edusilv@iron.com.brNúmero de pacientes atendidas até dezembro 2005 : 191

10. Centro de Doenças Trofoblásticas de Botucatu – UNESP (CDT – Botucatu – UNESP), fundado em 1990, sediado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Hospital Terciário Universitário sediado na UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”Diretora: Izildinha Maestá (e-Mail) imaesta@fmb.unesp.brNúmero de Pacientes Atendidas até dezembro 2005: 202

11. Centro de NTG de Belém, “Ambulatório de Mola da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará” fundado em 16/2/1996, sediado no Hospital da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará”.Diretora: Neila Dahas Jorge (e-Mail) neiladahas@hotmail.comNúmero de pacientes atendidas até dezembro 2005: 735(atendeu, no ano de 2005, 116 novos casos)

5. Ultrasonografia de una mola completa